Oborniki, dnia                          2022 r.
Wniosek
o zezwolenie 
na usunięcie drzew i krzewów
	BURMISTRZ OBORNIK
dot. spółdzielni mieszkaniowej	ul. marsz. j. piłsudskiego 76
i wspólnot	64-600 oborniki
Imię, nazwisko i adres lub nazwa posiadacza nieruchomości 
i siedziba	
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon:       …………………………………………………..	
Imię, nazwisko i adres lub nazwa właściciela nieruchomości 
i siedziba
	
...................................................................................................................................................................................... Telefon:     ….....................................................................	
Położenie nieruchomości 
adres i nr działki	adres	...............................................	
.........................
            nr działki	
Tytuł prawny władania nieruchomością
(np. własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, najem, zastaw  itp.)	........................................................................	
Liczba drzew przewidzianych do usunięcia	...................................	szt.	
Wielkość powierzchni, z której przewiduje się usunąć krzewy	...................................	m2	
Miejsce występowania drzewa/krzewu	............................................................................................	
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew / krzewów
	
.........................................................................................................
……………………………………………………………………………..	
Cel usunięcia drzew/krzewów jest związany z prowadzeniem działalności gospodarczej	         TAK / NIE	
Termin zamierzonego usunięcia drzew / krzewów	                                 ____ /____/20….. r.	
Wykaz drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia (zaznaczyć właściwe):	   - umieszczono na stronie 2 wniosku
   - wg załączonej inwentaryzacji	
Podpis wnioskodawców	
................................................................................. 
	
Zgoda właściciela(li) nieruchomości	

…………………………………...……………………	
1)  Zgoda właściciela(li) nieruchomości -   jeżeli posiadacz nieruchomości, na terenie której rośnie wnioskowana do usunięcia zieleń, nie jest 
      właścicielem lub użytkownikiem wieczystym do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela.	

Załączniki:	
1.	Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości 
i istniejących obiektów budowlanych lub projektowanych na tej nieruchomości lub wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane.	
	2.    Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie   
       mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych 
       krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt  
       8 ustawy z dnia 24 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.	
	3.     Oświadczenie o przekazaniu informacji członkom spółdzielni lub wspólnoty, właścicielom budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osobom posiadającym spółdzielcze prawa do lokali, wiadomości o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów z co najmniej 30 dniowym terminem na zgłaszanie uwag.   Zgodnie z art. 83 b ust. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
	
	4. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością.

		

Tab. 1 Wykaz drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia

Lp.	Gatunek drzewa / krzewu	Obwód pnia
w cm na wysokości 130 cm/ powierzchnia w m2	Oznaczenie nieruchomości  - adres 
(nr działki)	Przyczyna zamierzonego usunięcia	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

Informujemy, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Obornik, ul. marsz. J. Piłsudskiego 76, 64-600 Oborniki, tel. 61 65 59 100, e-mail: um@oborniki.pl. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych: e-mail: inspektor@rodo-krp.pl, tel. +48 792 304 042.
Pani/Pana dane osobowe (w szczególności: imię, nazwisko, e-mail, nr telefonu i dane podane w korespondencji) są przetwarzane m.in. w celu załatwiania sprawy i prowadzenia korespondencji i/lub w innych celach. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez okres niezbędny do realizacji celów, oraz czas wynikający z przepisów prawa. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane do innych podmiotów.
Prosimy o zapoznanie się z przysługującymi Pani/Panu uprawnieniami oraz pełną treścią obowiązku informacyjnego dostępnego pod adresem: https://www.oborniki.pl/rodo/

Art. 83f. 1. Przepisów art. 83 ust. 1 nie stosuje się do:
1)   krzewów, których wiek nie przekracza 10 lat;
2)   krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni;
3)   drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
a)  35 cm - w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
b)  25 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew;
4)   drzew lub krzewów na plantacjach lub w lasach w rozumieniu ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach;
5)   drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków lub na terenach zieleni;
6)   drzew lub krzewów usuwanych w związku z funkcjonowaniem ogrodów botanicznych lub zoologicznych;
7)   drzew lub krzewów usuwanych na podstawie decyzji właściwego organu z obszarów położonych między linią brzegu a wałem przeciwpowodziowym lub naturalnym wysokim brzegiem, w który wbudowano trasę wału przeciwpowodziowego, z wału przeciwpowodziowego i terenu w odległości mniejszej niż 3 m od stopy wału;
8)   drzew lub krzewów, które utrudniają widoczność sygnalizatorów i pociągów, a także utrudniają eksploatację urządzeń kolejowych albo powodują tworzenie na torowiskach zasp śnieżnych, usuwanych na podstawie decyzji właściwego organu;
9)   drzew lub krzewów stanowiących przeszkody lotnicze, usuwanych na podstawie decyzji właściwego organu;
10)  drzew lub krzewów usuwanych na podstawie decyzji właściwego organu ze względu na potrzeby związane z utrzymaniem urządzeń melioracji wodnych szczegółowych;
11)  drzew lub krzewów usuwanych z obszaru parku narodowego lub rezerwatu przyrody nieobjętego ochroną krajobrazową;
12)  drzew lub krzewów usuwanych w ramach zadań wynikających z planu ochrony lub zadań ochronnych parku narodowego lub rezerwatu przyrody, planu ochrony parku krajobrazowego, albo planu zadań ochronnych lub planu ochrony dla obszaru Natura 2000;
13)  prowadzenia akcji ratowniczej przez jednostki ochrony przeciwpożarowej lub inne właściwe służby ustawowo powołane do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia;
14)  drzew lub krzewów stanowiących złomy lub wywroty usuwanych przez:
a)  jednostki ochrony przeciwpożarowej, jednostki Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, właścicieli urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego, zarządców dróg, zarządców infrastruktury kolejowej, gminne lub powiatowe jednostki oczyszczania lub inne podmioty działające w tym zakresie na zlecenie gminy lub powiatu,
b)  inne podmioty lub osoby, po przeprowadzeniu oględzin przez organ właściwy do wydania zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, potwierdzających, że drzewa lub krzewy stanowią złom lub wywrot;
15)  drzew lub krzewów należących do gatunków obcych, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 120 ust. 2f.

Załącznik do wniosku
o zezwolenie na usunięcie drzew lub krzewów dot. Spółdzielni Mieszkaniowej i Wspólnot
z dnia ………………………………

OŚWIADCZENIE
O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ

Ja niżej podpisany(a)
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa/krzewu, a w przypadku osoby prawnej dodatkowo nazwa i stanowisko osoby działającej w jej imieniu, upoważnionej do złożenia oświadczenia)
zamieszkały(a)/z siedzibą w*
………………………………………………………………………………………………….
(kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością,
oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr …………………… w obrębie…………………………………………, położoną pod adresem ………………………………………………………………
wynikający z
□ własności
□ współwłasności
□ użytkowania wieczystego
□ trwałego zarządu
□ ograniczonego prawa rzeczowego (wskazać rodzaj, np. użytkowanie, służebność) …………….…
□ stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania prac objętych wnioskiem (wskazać rodzaj, np. dzierżawa, najem, użyczenie) …………………………………………
□ inne (określenie formy prawnej)……………………………………………………………………
□ korzystania z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym
Dokumentem potwierdzającym powyższy tytuł prawny władania nieruchomością jest:
…………………………………………………………………………………………………..
(wskazać dokument, z którego wynika tytuł do władania nieruchomością, np. nr księgi wieczystej, numer aktu notarialnego, numer i data zawarcia umowy, decyzja stwierdzająca lub nadająca własność, postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku, akt poświadczenia dziedziczenia)

* niewłaściwe skreślić
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”. W myśl zaś art. 233 § 6 Kodeksu Karnego przepis art. 233 § 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej
 potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

……………………………………………………… 				………………………………………
(miejscowość, data) 							(podpis)