Oborniki, dnia                          2022 r.
Wniosek
o zezwolenie 
na usunięcie drzew i krzewów

	BURMISTRZ OBORNIK
	ul. marsz. j. piłsudskiego 76
	64-600 oborniki

Imię, nazwisko i adres lub nazwa posiadacza nieruchomości 
i siedziba	
………………………………………………………………..
……………………………………………………………….
Telefon:       ………………………………………………….	
Imię, nazwisko i adres lub nazwa właściciela nieruchomości 
i siedziba
	
.......................................................................................
……………………………………………………………….
Telefon:      ...................................................................	
Położenie nieruchomości 
adres i nr działki
	adres	.................................................	
.......................
            nr działki	
Tytuł prawny władania nieruchomością
(np. własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, najem, zastaw  itp.)	........................................................................	
Liczba drzew przewidzianych do usunięcia	...................................	szt.	
Wielkość powierzchni, z której przewiduje się usunąć krzewy	...................................	m2	
Miejsce występowania drzewa/krzewu	..............................................................................................	
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew / krzewów	.................................................................................................	
Termin zamierzonego usunięcia drzew / krzewów	                                 ____ /____/20….. r.	
Wykaz drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia (zaznaczyć właściwe):	   - umieszczono na stronie 2 wniosku
   - wg załączonej inwentaryzacji	
Cel usunięcia drzew/krzewów jest związany 
z prowadzeniem działalności gospodarczej	TAK / NIE	
Oświadczenie		
Podpis wnioskodawców	
...................................................................... 
	
Zgoda właściciela(li) nieruchomości	

…………………………………...…………………	
1)  Zgoda właściciela(li) nieruchomości -   jeżeli posiadacz nieruchomości, na terenie której rośnie wnioskowana do usunięcia zieleń, nie jest 
      właścicielem lub użytkownikiem wieczystym do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela.	

Załączniki:	
1.	Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości 
i istniejących obiektów budowlanych lub projektowanych na tej nieruchomości lub wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane.	
	2.    W przypadku, gdy wycinka drzew związana jest z prowadzoną działalnością gospodarczą –
       Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub    
       krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni   
       nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację   
       przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 
       24 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.	
	3. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością.

Tab. 1 Wykaz drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia

Lp.	Gatunek drzewa / krzewu	Obwód pnia
w cm na wysokości 5 cm/
 Powierzchnia krzewów w m2	Oznaczenie nieruchomości  - adres 
(nr działki)	Przyczyna zamierzonego usunięcia	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

Art. 83f. 1. Przepisów art. 83 ust. 1 nie stosuje się do:
1.	 krzewu albo krzewów rosnących w skupisku, o powierzchni do 25 m2;
 2) krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem 
      rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi     
      publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni;
 3) drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
a) 80 cm – w przypadku topoli, wierzb, , klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego, 
b) 65 cm – w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
b) 50 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew;
3a) drzew lub krzewów, które rosną na nieruchomościach stanowiących własność osób fizycznych 
i są usuwane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej;
3b) drzew lub krzewów usuwanych w celu przywrócenia gruntów nieużytkowanych do użytkowania 
rolniczego;
4)drzew lub krzewów na plantacjach lub w lasach w rozumieniu ustawy z dnia 28 września 1991 r. 
o lasach;
5)drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do 
rejestru zabytków lub na terenach zieleni;
6)drzew lub krzewów usuwanych w związku z funkcjonowaniem ogrodów botanicznych lub zoologicznych;
7)drzew lub krzewów usuwanych na podstawie decyzji właściwego organu z  obszarów położonych między linią brzegu a wałem przeciwpowodziowym lub naturalnym wysokim brzegiem, w który wbudowano trasę wału przeciwpowodziowego, z wału przeciwpowodziowego i terenu w odległości 
mniejszej niż 3 m od stopy wału;
8)drzew lub krzewów, które utrudniają widoczność sygnalizatorów i pociągów, a także utrudniają eksploatację urządzeń kolejowych albo powodują tworzenie na torowiskach zasp śnieżnych, usuwanych na podstawie decyzji właściwego organu;
9)drzew lub krzewów stanowiących przeszkody lotnicze, usuwanych na podstawie decyzji właściwe
go organu;
10)drzew lub krzewów usuwanych na podstawie decyzji właściwego organu ze względu na potrzeby związane z utrzymaniem urządzeń melioracji wodnych szczegółowych;
11)drzew lub krzewów usuwanych z obszaru parku narodowego lub rezerwatu przyrody nie objętego ochroną krajobrazową;
12)drzew lub krzewów usuwanych w ramach zadań wynikających z planu ochrony lub zadań ochronnych parku narodowego lub rezerwatu przyrody, planu ochrony parku krajobrazowego, albo planu zadań ochronnych lub planu ochrony dla obszaru Natura 2000;
13)prowadzenia akcji ratowniczej przez jednostki ochrony przeciwpożarowej lub inne właściwe służby ustawowo powołane do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia;
14)drzew lub krzewów stanowiących złomy lub wywroty usuwanych przez:
a)jednostki ochrony przeciwpożarowej, jednostki Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, właścicieli urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego, zarządców dróg, zarządców infrastruktury 
kolejowej, gminne lub powiatowe jednostki oczyszczania lub inne podmioty działające w tym zakresie na zlecenie gminy lub powiatu,
b)inne podmioty lub osoby, po przeprowadzeniu oględzin przez organ właściwy do wydania zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, potwierdzających, że drzewa lub krzewy stanowią złom lub wywrot;
15)drzew lub krzewów należących do gatunków obcych, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 120 ust. 2f.

Załącznik do wniosku
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu
z dnia ………………………………

OŚWIADCZENIE
O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ

Ja niżej podpisany(a)
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa/krzewu, a w przypadku osoby prawnej dodatkowo nazwa i stanowisko osoby działającej w jej imieniu, upoważnionej do złożenia oświadczenia)
zamieszkały(a)/z siedzibą w*
………………………………………………………………………………………………….
(kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością,
oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr …………………… w obrębie…………………………………………, położoną pod adresem ………………………………………………………………
wynikający z
□ własności
□ współwłasności
□ użytkowania wieczystego
□ trwałego zarządu
□ ograniczonego prawa rzeczowego (wskazać rodzaj, np. użytkowanie, służebność) …………….…
□ stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania prac objętych wnioskiem (wskazać rodzaj, np. dzierżawa, najem, użyczenie) …………………………………………
□ inne (określenie formy prawnej)……………………………………………………………………
□ korzystania z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym
Dokumentem potwierdzającym powyższy tytuł prawny władania nieruchomością jest:
…………………………………………………………………………………………………..
(wskazać dokument, z którego wynika tytuł do władania nieruchomością, np. nr księgi wieczystej, numer aktu notarialnego, numer i data zawarcia umowy, decyzja stwierdzająca lub nadająca własność, postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku, akt poświadczenia dziedziczenia)

* niewłaściwe skreślić
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”. W myśl zaś art. 233 § 6 Kodeksu Karnego przepis art. 233 § 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej
 potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

……………………………………………………… 				………………………………………
(miejscowość, data) 							(podpis)