Oborniki, dnia                          2022 r.
Wniosek
o zezwolenie 
na usunięcie drzew i krzewów
	BURMISTRZ OBORNIK
dot. właściciela urządzeń przesyłowych	ul. marsz. j. piłsudskiego 76
	64-600 oborniki
Nazwa i siedziba właściciela urządzeń 
o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu Cywilnego (Urządzenia służące do doprowadzania lub odprowadzania płynów, pary, gazu, energii elektrycznej oraz inne urządzenia podobne nie należą do części składowych nieruchomości)	
..................................................................
Telefon: ………………………………………………	
Imię, nazwisko i adres lub nazwa właściciela / POSIADACZA nieruchomości i siedziba
	
..................................................................
Telefon: ………………………………………………	
Położenie nieruchomości
          adres i nr działki	adres   ……………………………………………	
………………..
     nr działki	
Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu Cywilnego	................................................................................................	
Liczba drzew przewidzianych do usunięcia	...........................................	szt.	
Wielkość powierzchni, z której przewiduje się usunąć krzewy	...........................................	m2	
Miejsce występowania drzewa/krzewu	.........................................................................................................................	
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew / krzewów
	............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 	
Termin zamierzonego usunięcia drzew / krzewów	____ /____/20…… r.	
Wykaz drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia (zaznaczyć właściwe):	   - umieszczono na stronie 2 wniosku
   - wg załączonej inwentaryzacji	
Podpis wnioskodawców	
......................................................................................................
	
Załączniki:	1.	Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i istniejących obiektów budowlanych.	

Tab. 1 Wykaz drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia

Lp.	Gatunek drzewa / krzewu	Obwód pnia
w cm na wysokości 130 cm/ powierzchnia w m2	Oznaczenie nieruchomości  - adres 
(nr działki)	Przyczyna zamierzonego usunięcia	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

Informujemy, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Obornik, ul. marsz. J. Piłsudskiego 76, 64-600 Oborniki, tel. 61 65 59 100, e-mail: um@oborniki.pl. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych: e-mail: inspektor@rodo-krp.pl, tel. +48 792 304 042.
Pani/Pana dane osobowe (w szczególności: imię, nazwisko, e-mail, nr telefonu i dane podane w korespondencji) są przetwarzane m.in. w celu załatwiania sprawy i prowadzenia korespondencji i/lub w innych celach. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez okres niezbędny do realizacji celów, oraz czas wynikający z przepisów prawa. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane do innych podmiotów.
Prosimy o zapoznanie się z przysługującymi Pani/Panu uprawnieniami oraz pełną treścią obowiązku informacyjnego dostępnego pod adresem: https://www.oborniki.pl/rodo/

Art. 83f. 1. Przepisów art. 83 ust. 1 nie stosuje się do:
1.	krzewu albo krzewów rosnących w skupisku, o powierzchni do 25 m2;
 2) krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem 
     rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym drogi     
     publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni;
 3) drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
a) 80 cm – w przypadku topoli, wierzb, , klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego, 
b) 65 cm – w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
c) 50 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew;
3a) drzew lub krzewów, które rosną na nieruchomościach stanowiących własność osób fizycznych 
i są usuwane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej;
3b) drzew lub krzewów usuwanych w celu przywrócenia gruntów nieużytkowanych do użytkowania 
rolniczego;
4)drzew lub krzewów na plantacjach lub w lasach w rozumieniu ustawy z dnia 28 września 1991 r. 
o lasach;
5)drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do 
rejestru zabytków lub na terenach zieleni;
6)drzew lub krzewów usuwanych w związku z funkcjonowaniem ogrodów botanicznych lub zoologicznych;
7)drzew lub krzewów usuwanych na podstawie decyzji właściwego organu z  obszarów położonych między linią brzegu a wałem przeciwpowodziowym lub naturalnym wysokim brzegiem, w który wbudowano trasę wału przeciwpowodziowego, z wału przeciwpowodziowego i terenu w odległości 
mniejszej niż 3 m od stopy wału;
8)drzew lub krzewów, które utrudniają widoczność sygnalizatorów i pociągów, a także utrudniają eksploatację urządzeń kolejowych albo powodują tworzenie na torowiskach zasp śnieżnych, usuwanych na podstawie decyzji właściwego organu;
9)drzew lub krzewów stanowiących przeszkody lotnicze, usuwanych na podstawie decyzji właściwe
go organu;
10)drzew lub krzewów usuwanych na podstawie decyzji właściwego organu ze względu na potrzeby związane z utrzymaniem urządzeń melioracji wodnych szczegółowych;
11)drzew lub krzewów usuwanych z obszaru parku narodowego lub rezerwatu przyrody nie objętego ochroną krajobrazową;
12)drzew lub krzewów usuwanych w ramach zadań wynikających z planu ochrony lub zadań ochronnych parku narodowego lub rezerwatu przyrody, planu ochrony parku krajobrazowego, albo planu zadań ochronnych lub planu ochrony dla obszaru Natura 2000;
13)prowadzenia akcji ratowniczej przez jednostki ochrony przeciwpożarowej lub inne właściwe służby ustawowo powołane do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia;
14)drzew lub krzewów stanowiących złomy lub wywroty usuwanych przez:
a)jednostki ochrony przeciwpożarowej, jednostki Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, właścicieli urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego, zarządców dróg, zarządców infrastruktury 
kolejowej, gminne lub powiatowe jednostki oczyszczania lub inne podmioty działające w tym zakresie na zlecenie gminy lub powiatu,
b)inne podmioty lub osoby, po przeprowadzeniu oględzin przez organ właściwy do wydania zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, potwierdzających, że drzewa lub krzewy stanowią złom lub wywrot;
15)drzew lub krzewów należących do gatunków obcych, określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 120 ust. 2f.