WZÓR

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO,

……………………………………………………………………………………………………………
nazwa zadania	
powierzonego do realizacji przez Burmistrza Obornik na podstawie  art. 14 ust 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r o zdrowiu publicznym (Dz.U.2015.1916 z późn. zm.), a realizowanego w okresie od ………..... do …….…..., określonego w umowie nr …………………… zawartej w dniu …………… pomiędzy Gminą Oborniki a ….……………………………………………………………………………………………………….………...…………	
Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. OPIS ZREALIZOWANYCH ZADAŃ	

2. CZY ZAKŁADANE REZULTATY I CELE  ZOSTAŁY OSIĄGNIĘTE W WYMIARZE OKREŚLONYM WE WNIOSKU? JEŚLI NIE – DLACZEGO?	

3. LICZBOWE OKREŚLENIE DZIAŁAŃ, ZREALIZOWANYCH W RAMACH ZADANIA	

4. REALIZACJA OBOWIĄZKÓW INFORMACYJNYCH ZLECENIOBIORCY OKREŚLONYCH W UMOWIE	

		1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów	
Numer pozycji kosztorysu (p. IX.2. oferty)	Rodzaj kosztów	Całość zadania zgodnie z umową 	Bieżący okres sprawozdawczy		
		Koszt całkowity 
(w zł)	W tym ze środków otrzymanych od Gminy Oborniki 
(w zł)	W tym z finansowych środków własnych i z innych źródeł 
(w zł)	W tym wartość wkładu osobowego, 
tj. pracy wolontariuszy 
(w zł)	Koszt całkowity 
(w zł)	W tym ze środków otrzymanych od Gminy Oborniki 
(w zł)	W tym z finansowych środków własnych i z innych źródeł 
(w zł)	W tym wartość wkładu osobowego, 
tj. pracy wolontariuszy 
(w zł)	Uwagi		

												

												

												

												

												
												
	OGÓŁEM:											
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania	
	Całość zadania zgodnie z umową	Bieżący okres sprawozdawczy	
Źródło finansowania	zł	%	zł	%	
Kwota  środków przekazanych przez 
Gminę Oborniki					
Finansowe środki własne 					
Finansowe środki z innych źródeł					
Pozafinansowe środki własne					
Łączny koszt zadania 					

3. UWAGI MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PRZY OCENIE REALIZACJI BUDŻETU:	
	
3. Zestawienie faktur (rachunków):		
LP	Nazwa i numer
dokumentu
księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data
wystawienia
dokumentu
księgowego/data zapłaty	Nazwa
wydatku	Kwota (w zł)	Z  tego ze środków pochodzących od 
Gminy Oborniki (w zł)		

							

							

CZĘŚĆ III. DODATKOWE INFORMACJE:	

Załączniki:
1.	…………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………
3.	…………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że:
1.	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców);
2.	wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3.	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione na realizację zadania opisanego w ofercie i w terminie wskazanym w umowie;

(pieczęć wnioskodawcy)

………………………………………………………………………………………………..
(Data, podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy. 
W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej)