……………………………………………………………………
(data i miejsce złożenia oświadczenia)

…………………………………………………
(pieczęć podmiotu składającego ofertę)

OŚWIADCZENIA

Będąc świadomą/ym odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, w związku z ofertą realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego złożoną w konkursie ogłoszonym przez Burmistrza Obornik, jako osoba uprawniona do reprezentowania podmiotu składającego ofertę oświadczam, że: 

1.	
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….............,
(nazwa podmiotu)
nie posiada zobowiązań publiczno–prawnych wobec budżetu państwa, jednostek samorządu terytorialnego oraz innych źródeł o charakterze publicznym; jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym;

2.	w stosunku do

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….............,
(nazwa podmiotu)
nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych;

3.	kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł;

4.	osoby/osób* uprawnionej/uprawnionych* do reprezentowania podmiotu składającego ofertę nie karano zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz nie karano za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.

……….………………………………………………………
(Podpisy osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu składającego ofertę)