WZÓR

OFERTA

w konkursie ofert ogłoszonym przez Burmistrza Obornik
na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym (Dz.U.2015.1916 z późn. zm.)
o powierzenie / wsparcie realizacji zadania pod nazwą:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

I.	Dane dotyczące wnioskodawcy:
1.		pełna nazwa podmiotu składającego ofertę	
	
2.		forma prawna	
	
3.		numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze		
4.		data wpisu, rejestracji lub utworzenia		
5.		nr NIP	
	
6.		nr REGON	
	
7.		adres siedziby: 	
miejscowość 	
ul. 	 nr 	
nr 	
kod pocztowy 		
8.		numer telefonu		
9.		e-mail:	
	
10.		http://	
	
11.		nazwiska i imiona oraz numery PESEL osób upoważnionych do podpisywania umowy		
12.		osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)		
13.		nazwa banku		
14.		numer rachunku bankowego		
15.		przedmiot działalności statutowej		
16.		Jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą:	
a)		a) 	numer wpisu w rejestrze przedsiębiorców		
a)		b) 	przedmiot działalności gospodarczej		

II.	Termin i miejsce realizacji zadania:

Data rozpoczęcia: 		Data zakończenia: 		Miejsce realizacji: 	

III.	Szczegółowy opis realizacji zadania,	w tym m.in. charakterystyka i przewidywana liczba odbiorców zadania, zakładane cele i rezultaty, opis potrzeby dofinansowania:

IV. Harmonogram działań w zakresie realizacji zadania:
Lp.	Działanie	Termin	Miejsce	Uwagi	
					
V.	Informacja o wysokości wnioskowanych środków:

VI.	Informacja o wysokości współfinansowania realizacji zadania, (jeżeli dotyczy):

VII.	Informacja o wcześniejszej działalności podmiotu składającego ofertę, w zakresie zadania określonego w ogłoszeniu o konkursie ofert:

VIII.	Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych oraz zasobie kadrowym i kompetencjach osób zapewniających wykonanie zadania, a także o zakresie obowiązków tych osób:

IX.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację zadania oraz kosztorys wykonania zadania, w szczególności uwzględniający koszty administracyjne.
1.	Wysokość środków na realizację zadania:
Źródła finansowania	zł	%	
Wnioskowana kwota dofinansowania			
Finansowe środki własne oferenta			
Finansowe środki z innych źródeł 
(np. pochodzące z wpłat i opłat adresatów zadania, z innych źródeł publicznych, pozostałe)			
Pozafinansowe środki własne 
(np. wkład pracy wolontariuszy)			
Łączny koszt zadania		100%	

2.	
Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.	Rodzaj kosztów	liczba jednostek	Rodzaj miary	Koszt jednostkowy (w zł)	Koszt całkowity 
(w zł)	W tym ze środków otrzymanych od Gminy Oborniki 
(w zł)	W tym z finansowych środków własnych i z innych źródeł 
(w zł)	W tym wartość wkładu osobowego, tj. pracy wolontariuszy 
(w zł)	
1.		Koszty merytoryczne (rodzaj kosztów):	
1.1.										
1.2.										
1.3.										
1.4.										
1.5.										
2.		Koszty obsługi, w tym koszty administracyjne:	
2.1.										
2.2.										
2.3.										
2.4.										
2.5.										
Ogółem:								

3.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

Załączniki:

1.	Statut Podmiotu składającego ofertę lub inny dokument, określający przedmiot działalności Podmiotu.
2.	Aktualny odpis z odpowiedniego rejestru lub inne dokumenty informujące o statusie prawnym podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących.
3.	Oświadczenie o braku zobowiązań publiczno–prawnych wobec budżetu państwa, jednostek samorządu terytorialnego oraz innych źródeł o charakterze publicznym.
4.	Oświadczenie potwierdzające, że w stosunku do podmiotu składającego ofertę nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.
5.	Oświadczenie osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę o niekaralności zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz niekaralności za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.
6.	Oświadczenie, że podmiot składający ofertę jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.
7.	Oświadczenie osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu składającego ofertę wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.

(pieczęć oferenta)

…………………………………………………………………………………………………...
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta)

Pouczenie: Składający oświadczenia jest obowiązany do zawarcia w nich klauzuli następującej treści: "Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań – podstawa art. 17 ust 4 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o zdrowiu publicznym (Dz.U.2015.1916 z późn. zm).